Son zamanlarda peş peşe deniz kazaları görüyoruz.Bir gemi batıyor.İki gemi çatışıyor.Bir başka yerde yangın çıkıyor.Başka bir yerde makine arızası, dümen arızası, insan hatası, kötü hava, yanlış karar… Sonra hep beraber soruyoruz: Nasıl oldu bu?
….
Ben de başka bir şey sorayım: Bu kadar denetimin, bu kadar sertifikanın, bu kadar prosedürün, formun, kontrol listesinin olduğu bir sektörde bunlar nasıl hâlâ oluyor?
…
Denizcilikte bazen bütün sistemi tek cümleyle anlatabiliyorsunuz: Denetimden geçsin, pervane dönsün. Biraz ağır oldu belki.Ama denizde yıllar geçirdikçe insan bazı şeyleri başka türlü okuyamıyor. Geminin sertifikaları tamam. Bakım kayıtları tamam. Çalışma saatleri tamam. Talim yapılmış. Risk değerlendirmesi yapılmış. Formlar imzalanmış. Dosyalar muntazam. Bilgisayardaki kutucukların hepsi yeşil. Gemi hazır. Peki gerçekten hazır mı?
…
Asıl mesele orada. Kağıt tamam da gemi tamam mı? Denizcilik kuralsız bir sektör değil. Tam tersine. Belki de dünyada bu kadar çok denetlenen, bu kadar çok kayıt tutulan sektörlerden biri.
…
Bayrak devleti var.
Liman devleti var.
Klas var.
SOLAS var.
ISM var.
MLC var.
Şirket prosedürü var.
SMS var.
Checklist var.
Risk assessment var.
…
Var da var. Hepsinin de bir nedeni var. Gemi emniyetli çalışsın. İnsan sağ salim çalışsın. Çevre zarar görmesin. Mal zarar görmesin. Kimsenin bunlarla bir derdi yok. Benim derdim başka.
…
Bazen kuralın kendisinden çok, kurala uyulduğunu gösteren kağıdın önemli hale gelmesiyle derdim var. Çünkü; Bir çalışma saati formunun imzalı olması, o insanın gerçekten yeterince dinlendiğini göstermez. Bir bakım işinin bilgisayarda “completed” görünmesi, o bakımın gerçekten hakkıyla yapıldığını göstermez. Bir tatbikat kağıdında herkesin adı olması, gerçek yangında herkesin ne yapacağını bildiği anlamına gelmez. Bir risk değerlendirmesinde bütün kutuların işaretlenmiş olması, sahadaki riskin ortadan kalktığı anlamına gelmez. Bir sertifikanın tarihi geçmemiş olabilir. Ama hayat sertifika tarihine göre işlemiyor. Deniz hiç işlemiyor. Kağıtta her şey uygun olabilir. Deniz kağıda bakmaz.
…
Çalışma saatleri mesela… En basitinden çalışma ve dinlenme saatlerini ele alalım. Kurallar belli. Kaç saat çalışılacağı belli. Kaç saat dinlenileceği belli. Formu belli. İmzası belli. Ay sonunda baktığınızda herkes gayet güzel dinlenmiş. Vallahi insan forma bakınca gemide hayat var sanmaz. Tatil köyü sanır. Ama denizde işler öyle yürümüyor. Liman uzar. Manevra gelir. Kötü hava çıkar. Arıza olur. Tatbikat girer. Denetim gelir. Yük operasyonu uzar. Bir adam eksik olur. Bir iş diğerinin üzerine biner. Gece uyandırılırsın. Sabah yine işe çıkarsın. Ama forma bakarsın: Dinlenmişsin.İmza da senin.Şimdi burada problem formda mı? Değil. Problem, formun gerçeğin önüne geçmesinde. Çünkü yorgunluk sadece “personel biraz yoruldu” meselesi değildir. Yorgunluk emniyet meselesidir. Köprüüstünde yorgun insan tehlikelidir. Makinede yorgun insan tehlikelidir. Güvertede yorgun insan tehlikelidir. Bir saniyelik dalgınlık bazen yüz sayfalık prosedürü çöpe atar. O yüzden çalışma saatleri bir kağıt işi değildir. Bir güvenlik bariyeridir. Ama bariyer sadece dosyada duruyorsa, ortada bariyer falan yoktur. Herkes biliyor, kimse bilmiyor.
…
Denizcilikte bazı problemler vardır ki gemideki herkes bilir. Kaptan bilir. Zabit bilir. Personel bilir. Şirketin teknik tarafı çoğu zaman bilir. Bazen denetçi gemiye çıktığında birkaç dakikada o da anlar. Ama ilginçtir. Resmen ortaya çıkana kadar kimse bilmiyordur. Çünkü bir problemi kabul ettiğiniz anda arkası gelir. Ne zamandır böyle? Kim biliyordu? Niye yapılmadı? Niye kayıt altına alınmadı? Niye ertelendi? Operasyona etkisi ne? Masrafı ne? Ve en önemlisi: Gemi duracak mı?
…
İşte pervanenin hikâyesi burada başlıyor. Çünkü geminin durması pahalı. Gecikmesi pahalı. Tamiri pahalı. Yedek parçası pahalı. Ek personel pahalı. Bir sefer kaybetmek pahalı. Ama insanların yorulması? O hemen faturaya gelmiyor. Ertelenmiş bakım? Bugün para çıkmadıysa problem yok gibi. Eksik personel? Mevcut adam işi çeviriyorsa devam. Bir arıza?“ Bir sonraki limanda bakarız. ”O limana varırsın:“ Bir sonrakinde. ”Sonra:“Tersanede yaparız.” Sonra o da unutulur. Problem çözülmez. İdare edilir.
…
Denizcilikte en tehlikeli kelimelerden biri belki de budur: İdare eder. Bu sefer idare eder. Bu hava idare eder. Bu parça idare eder. Bu adamlar işi idare eder. Bu vardiya böyle idare eder. Eder. Eder. Eder.
…
Ta ki bir gün etmez. Kaza dediğiniz şey çoğu zaman bir anda olmaz. Sonra bir kaza oluyor. Herkes son beş dakikaya bakıyor. AIS açılıyor. Rotaya bakılıyor. Hıza bakılıyor. Kaptan ne yaptı? Zabit ne yaptı? Dümen niye basıldı? Makine niye durdu? Kim kime ne dedi? Hepsi incelensin. İncelenmesi de gerekir. Ama benim merak ettiğim başka şeyler de var.
…
O geminin son beş dakikasından önceki beş ayı nasıldı? Bakımlar zamanında yapılmış mıydı? Bilinen arızalar var mıydı? Varsa ne zamandır vardı? Personel yeterli miydi? İnsanlar gerçekten dinleniyor muydu? Şirkete daha önce ne rapor edilmişti? Rapor edilenlerden hangileri yapılmıştı? Hangileri ertelenmişti? Denetimler bunların herhangi birini gördü mü? Gördüyse ne oldu? Görmediyse neden görmedi? Çünkü kazalar çoğu zaman filmlerdeki gibi tek bir büyük hatayla başlamıyor. Bir zincir oluşuyor. Bir şey eksik. Bir bakım gecikmiş. Birisi yorgun. Bir ekipman tam randımanlı değil. Bir alarm önemsenmemiş. Bir prosedür “bu seferlik” esnetilmiş. Bir karar geç alınmış. Birisi bir şey söylemiş ama üzerinde durulmamış. Tek başına hiçbiri gemiyi batırmayabilir. Ama hepsi aynı güne denk gelirse? İşte o zaman soruşturma başlıyor. Sonra da klasik soru: Bu nasıl oldu?
…
Bazen doğru soru bu değil. Doğru soru şu: Bunun olabileceğini daha önce kaç kişi biliyordu? Denetçi düşman değildir. Burada yanlış anlaşılmasın. Ben “her gemiyi tutun, her eksikte ceza yazın” demiyorum. Bu da çözüm değil. Denetimin amacı gemiyi yakalamak olmamalı. Denetimin amacı, kazaya dönüşmeden önce problemi yakalamak olmalı. Arada büyük fark var. Gemi insanı denetçi geldiğinde korkmamalı. Tam tersine içinden şunu diyebilmeli: “Belki aylardır anlatamadığımız şeyi bu adam görür de çözülür.” Ama çalışan insan konuşursa mimleneceğini düşünüyorsa, orada başka bir problem var. Çünkü gemide en iyi sensör hâlâ insandır. Makinenin sesini makineci bilir. Güvertedeki ekipmanın huyunu gemici bilir. Geminin manevrasını köprüüstü bilir. O geminin nereden su aldığını, neyin ne zaman bozulduğunu, hangi arızanın sürekli tekrar ettiğini orada yaşayan adam bilir. Gemiyi en iyi tanıyan insanlar, PowerPoint sunumundaki gemi fotoğrafına bakanlar değildir. Geminin içinde yaşayanlardır. Onları dinlemezseniz elinizde bol bol veri olur. Ama gerçek bilgi olmaz. Kazadan sonra herkes uzman. Kazadan sonra iş kolay. Herkes konuşur. Sosyal medya konuşur. Şirket açıklama yapar. Uzmanlar çıkar. “Kaptan şöyle yapmalıydı.” “Gemi şuradan dönmeliydi.” “Bu havada çıkmamalıydı.” “Makine şöyle olmalıydı.” Belki doğrudur. Belki değildir. Soruşturma çıkar, öğreniriz. Ama ben kaza olmadan önce konuşulanları merak ediyorum. O gemide çalışanların söylediklerini. Arıza raporlarını. Ertelenen işleri. Tekrar tekrar açılan iş emirlerini. Kapatılıp yeniden açılan problemleri. Personel eksikliği taleplerini. Yorgunluk şikâyetlerini. “Bir sonraki limanda” denilenleri. Çünkü kaza olduktan sonra bulunan problemin fazla kıymeti yok. Mesele onu kaza olmadan önce bulmak. Pervane tabii ki dönecek, Yanlış anlaşılmasın. Gemi ticaret yapmak için var. Yük taşıyacak. Sefer yapacak. Para kazanacak. Pervane elbette dönecek. Ben de hayatımı pervane dönerek kazandım. Ama benim sorum şu: Ne pahasına?
…
Bakım ertelenerek mi? İnsan eksik çalıştırılarak mı? Dinlenme kağıt üzerinde sağlanarak mı? Arızalara “idare eder” denilerek mi? Problemler bir sonraki limana bırakılarak mı? İnsanların sürekli biraz daha zorlanmasıyla mı? Çünkü sistem her şeyi biraz biraz esnetirse bir süre hiçbir şey olmaz. En tehlikeli tarafı da bu zaten. Gemi çalışır. Sefer biter. Bir sefer daha biter. Bir şey olmaz. Sonra herkes alışır. Demek ki böyle de oluyormuş. İşte o cümle tehlikelidir. Çünkü bir şeyin on kere sorunsuz yapılmış olması, on birinci seferde güvenli olduğu anlamına gelmez. Deniz bunu çok güzel öğretir. Bazen yıllarca yaptığınız bir hatanın faturası bir günde gelir. Gerçek denetim gemi limandan çıktıktan sonra belli olur. Bence iyi denetimin ölçüsü kaç tane deficiency yazıldığı değildir. Beş tane yazmış. On tane yazmış. Sıfır yazmış. Tek başına hiçbir şey ifade etmez. Asıl mesele şu: Bulunan problem çözüldü mü? Üç ay sonra aynı gemiye gelsen yine aynı şeyi görecek misin? Aynı şirketin diğer gemilerinde de aynı problem var mı? Personelin söylediği problem gerçekten kapandı mı? Yoksa bilgisayarda karşısına sadece: CLOSED mu yazıldı? Çünkü bilgisayarda “closed” yazması, denizde kapanmış olduğu anlamına gelmez. Bazı sorunlar sürekli tekrar ediyorsa artık kişisel hata aramayı bırakmak gerekir. O noktada sorun sistemdedir. Ve sistem problemini yeni bir form hazırlayarak çözemeyiz.Denizcilikte form eksiğimiz yok. Checklist eksiğimiz hiç yok. Dosyamız da maşallah kalın.Eksik olan bazen başka bir şey: Gerçeğe bakmak. Gemide ne yaşandığına bakmak. İnsanı dinlemek. Bir problemi “kaza olmadıysa problem değildir” mantığıyla değerlendirmemek. Ve denetimden geçmekle güvenli gemi işletmenin aynı şey olmadığını kabul etmek. Çünkü geminin limandan çıkması başarı değildir. Bir sonraki limana sağ salim varması başarıdır. Yoksa bütün sistem tek bir cümleye kalıyor: Denetimden geçsin. Pervane dönsün. Gerisini sonra düşünürüz.
…
Son günlerde yaşanan kazalara bakınca insan ister istemez soruyor: O “sonra” ne zaman gelecek? Yoksa yine bir sonraki kazadan sonra mı?“ Şirket enspektörü, PSC, bayrak devleti, klas… Kim denetliyorsa, kim ‘uygun’ diyorsa, kim o geminin dönmesine onay veriyorsa sorumluluk zincirinin dışına çıkamaz. Kaza olduğunda bütün faturayı kaptana, zabite ya da gemi insanına kesmek en kolayıdır.”
…
Evet, malum olaylar yaşandıktan sonra sosyal medyada paylaşım yapanlar… “Başımız sağ olsun” diyen diğer şirketler… Kazaya karışan gemilerin şirket avukatları tarafından hazırlanmış “kamuoyu bilgilendirmeleri”… Yetkili, yetkisiz konuşan televizyon yorumcuları… Uzmanlar… Uzman olmayan uzmanlar… Liste uzar gider. Bla bla bla…
…
Kaza olduktan sonra herkesin söyleyecek sözü var. Benim merak ettiğim ise başka: Kaza olmadan önce kim ne söylüyordu? Kim neyi biliyordu? Kim neyi gördü? Kim görmezden geldi? Ve en önemlisi: O gemi bütün bu denetimlerden nasıl geçti? Çünkü denizcilikte bazen bütün sistemi tek cümleyle anlatabiliyorsunuz: Denetimden geçsin, pervane dönsün.
…
ZAFER YILDIRIM